التهاب المرارة الحاد Acute Cholecystitis ..!!
هو إسعاف طبّي جراحي .. يفرض الإجراء الباكر للتشخيص والمعالجة ..ينجم الالتهاب في أكثر من 90% من الحالات عن " الحصيّات المرارية " ..
* التطوّر :
يمرّ التهاب المرارة الحاد بعدّة مراحل هي :1- استسقاء المرارة : تنحشر الحصاة إمّا في القناة المرارية أو في المِجَلّ .. مؤدّية لانسداد القناة المرارية وزيادة حجم المرارة وتسمّك جدارها ثم يليه إنتان الصفراء ضمن المرارة ..
2- التهاب المرارة القيحي : يصبح محتوى المرارة قيحي .. مع وجود خرّاجات صغيرة قي جدارها ..
3- التهاب المرارة المُواتي : يتنخّر جدار المرارة ويتطوّر نحو الانثقاب : إمّا ضمن جوف البطن مؤدياً لحدوث المضاعفات الخطيرة مثل : الخرّاج تحت الكبد أو التهاب البريتوان الصفراوي .. وإمّا الانثقاب ضمن الأنبوب الهضمي مؤدياً لحدوث الناسور الصفراوي – الهضمي، الذي قد يليه حدوث انسداد الأمعاء بالحصاة الصفراوية ..
* كيف يتم التشخيص ؟؟؟
يعتمد التشخيص على 3 مجموعات من العلامات : سريرية .. ومخبرية .. وشعاعية ..1- العلامات السريرية :
العلامة السريرية الأساسية هي " القولنج المراري " .. الذي يتصف بألم مفاجئ في الجزء العلوي للبطن " المراق الأيمن والشرسوف " .. ويستمر لعدة ساعات ويترافق بغثيان وأقياء ..الفحص السريري يُظهر ألم يوقف التنفس العميق " علامة مورفي " .. ودفاع موضّع في المراق الأيمن ..
وقد تترافق هذه اللوحة السريرية مع ارتفاع الحرارة 38,5 درجة مئوية ..
2- العلامات المخبرية :
هي علامات الالتهاب والإنتان : ارتفاع الكريات البيض مع كثيرات النوى .. وارتفاع CRP .. وظائف الكبد طبيعية عادة ..3- العلامات الشعاعية :
أول فحص يُجرى للتشخيص هو " الإيكوغرافي " الذي يسمح بوضع التشخيص .. حيث يُلاحظ وجود : تسمّك في جدار المرارة > 3 ملم .. ووجود سائل حول المرارة .. مع وجود ألم عند مرور مسبار الإيكو فوق المرارة " علامة مورفي الشعاعية " .. ووجود حصاة مُنحشرة في المِجَلّ أو في القناة المرارية " حصاة غير متحرّكة بتغيير الوضعيات " .. مع زيادة في حجم المرارة لأكثر من 8 سم طولاً و 5 سم عرضاً ..كما يُحدّد الإيكو سلامة الكبد والقناة الجامعة ..
*المعالجة :
المعالجة الجراحية هي المعالجة الوحيدة الشافية لالتهاب المرارة الحاد .. وذلك باستئصال المرارة مع الحصيّات ..إمّا بالجراحة التنظيرية .. وإمّا بالجراحة التقليدية بفتح البطن ..*متى يجب إجراء العملية الجراحية ؟؟؟
يُفضّل إجراء العملية الجراحية في أبكر وقت ممكن بعد التشخيص .. وذلك خلال 72 ساعة بعد تحضير المريض .. لتجنّب حدوث مضاعفات جديدة للحصيّات المرارية والتي تحدث في أكثر من ثلث الحالات ..
يجب بدء المعالجة بالصادّات Antibiotics عند وضع التشخيص .. وتوقف بعد الجراحة عادة ..
ويتم اختيار الصادّات المؤثّرة على الجراثيم سلبية الغرام G- والتي تُطرح في الصفراء .. وأفضلها :
Cephalosporines 1st Generation : Cefazoline 500 mg / 12 H -
Cephalosporines 3rd Generation : Ceftriaxone 1 g / 24 H -
Ciprofloxacine 500 mg / 12 H -
*كيف تطوّر مفهوم التدبير والمعالجة ؟؟؟
- في النصف الأول للقرن 20 : معالجة طبية دوائية ثم استئصال مرارة متأخر بعد 6 – 12 أسبوع ..- من 1970 – 1988 : استئصال مرارة جراحي باكر .. " قاعدة 72 ساعة الذهبية Golden 72 hours Rule " ..
-كل الدراسات في الثمانينات أثبتت بأن الجراحة الباكرة أفضل بكثير من الجراحة المتأخرة بإجراء استئصال المرارة الباكر ..
* السؤال ؟؟؟
هل يمكن معالجة هذا الانسداد الميكانيكي مع الأذيات الجدارية غير العكوسة بالامتناع عن الجراحة ؟؟؟ أو تأجيلها حتى ظهور المضاعفات ؟؟!!
وهل تستطيع الصادّات دائماً شفاء المظاهر الإنتانية في جوف مغلق ؟؟؟
* الجواب :
الزمن الأمثل للجراحة هو في أقصر وقت ممكن بعد التشخيص والبدء بالمعالجة الطبية الدوائية التي تهدف فقط لتحضير المريض للعملية .. خاصة عند المسنين الذين لديهم إصابات جهازية ..لذلك يجب دائماً إجراء المعالجة الجراحية دون تأخير .. لأن خطر المضاعفات يزداد بعد 72 ساعة .. إضافة إلى أنّ الجراحة الباكرة تُجنّب حدوث المضاعفات الخطيرة دون أن ترفع معدل الوفيات والمراضة ..
* الخلاصة :
- كل مريض لديه التهاب مرارة حاد يجب أن يقبل في الشعبة الجراحية ويراقب من قبل الجرّاح ..- يجب البدء بمعالجة طبية دوائية باكرة والتحضير للعملية الجراحية ..
- يجب وضع الاستطباب الجراحي في أبكر وقت ممكن لتجنّب خطورة التفاقم الثانوي وإجراء العملية الجراحية بشروط أفضل ..
- الانتظار تحت المعالجة الطبية لا يؤدي إلا لزيادة الصعوبات أثناء العملية الجراحية وبالتالي زيادة المضاعفات ..
- إخفاق المعالجة الطبية في 20%.
- يعتبر التهاب المرارة الحاد آفة جراحية تشبه تماماً التهاب الزائدة الحاد.
- المعالجة الطبية لا يمكن أن تشفي الأذيات .. وإنما يمكن البدء بها لتحضير المريض للعملية الجراحية .. وليس بهدف تأجيل العملية ..
- الجراحة الباكرة تُجنّب المضاعفات الخطيرة لالتهاب المرارة الحاد دون أن ترفع معدل الوفيات والمراضة ..
- الزمن الأمثل للجراحة هو في أقصر وقت ممكن بعد التشخيص والتحضير الجيد للعملية الجراحية ..
- ارتفاع الوفيات والمراضة عند المسنين يفرض استئصال المرارة المحصاة دائماً فور التشخيص وعدم انتظار حدوث المضاعفات ..
تعليقات
إرسال تعليق